Vaginose et prématurité:
état de la question

 

Sommaire

 

 

    Fréquence et conséquence de la prématurité

La prématurité (naissance avant 37 semaines d'aménorrhée=SA) est la principale cause de morbidité et de mortalité périnatales dans les pays développés. En France, elle concerne environ 6 % des naissances [1] . Les nouveau-nés « grands prématurés » sont définis par une naissance entre 22 et 32 SA et représentent environ 1.2 % des naissances (poids de naissance généralement compris entre 500 et 1500 g). Les séquelles de cette prématurité sont surtout neurologiques, cognitives, respiratoires et nutritionnelles. La part spontanée de la prématurité est voisine de 50 %, mais elle serait voisine de 60 voire 70 % avant 28 SA. Dans le Nord Pas de Calais, les estimations de la fréquence de la prématurité ont presque toujours été supérieures à celles de la France métropolitaine, et cette augmentation concernerait aussi bien la prématurité spontanée (regrettée) que la prématurité provoquée (consentie) [1,2] .

 

Rôle de l’infection dans la genèse de la prématurité

Les causes de la prématurité spontanée sont mal connues mais une grande partie apparaît aujourd’hui liée à une origine infectieuse [3,4] . Ce lien concernerait environ 40% des accouchements prématurés, mais ce pourcentage recouvre des réalités très différentes selon l’âge gestationnel considéré [5] . Le lien paraît en effet d’autant plus probable que l’accouchement survient plus précocement : une étiologie infectieuse est suspectée dans 60 % voire 80 % avant 30 SA [5,6] et ce pourcentage tombe à seulement 10 - 15 % des cas seulement après 34 SA [7] . Cette liaison avec l’infection microbienne est d’autant plus préoccupante que les accouchements prématurés survenus dans un contexte infectieux sont liés à un plus mauvais pronostic neurologique et respiratoire à long terme [8-10]. Ce mauvais pronostic est en partie dû à une augmentation de la fréquence des leucomalacies périventriculaires qui surviennent plus facilement en cas d’infection, ces lésions exposant elles mêmes à une augmentation du risque d’infirmité motrice cérébrale [8,9] . Ainsi, la prise en charge d’enfants de plus en plus prématurés ne semble pas s’être accompagnée d’une diminution des handicaps liés à la prématurité … peut être en partie du fait de la prise en charge d’enfants de plus en plus prématurés nés dans un contexte infectieux [11].

 

Définition et risques liés à la vaginose bactérienne

La vaginose bactérienne (VB) se définit par le remplacement de la flore vaginale normale (flore de Doderlein faite de lactobacilles) par des germes principalement anaérobies ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, gardenerella vaginalis, peptostreptococcus, bacteroides species, prevotella, mobilincus, porphyromonas, atopobium). La meilleure manière de repérer la présence de ces germes en trop grande quantité au niveau vaginal est de réaliser un frottis vaginal après coloration de gram , puis de décrire l’aspect du frottis. Le score le plus utilisé et le plus reproductible est celui proposé par Nugent et al [13] (figure 1). Selon ce score, la flore vaginale est dite "normale" pour les frottis classés entre 0 et 3 (figure 2), "intermédiaire" pour les frottis classés entre 4 et 6 (figure 3) et anormale ("vaginose bactérienne") pour les scores compris entre 7 et 10 [13] (figure 4). Plusieurs études ont montré une association statistique entre la présence d’une vaginose bactérienne et la survenue de métrorragies du premier trimestre [14,15], de ruptures prématurées des membranes [14,16] d’avortements du second trimestre [17,18] et d’accouchements prématurés spontanés [5,19,20]. Pour ce qui est de la prématurité, ce lien est d’autant plus fort que la prématurité est sévère et que les anomalies de la flore sont mises en évidence précocement au cours de la grossesse. Alors que les études réalisées après 20 SA situent l’augmentation du risque de prématurité à 1.5 [1.29 - 1.82] chez les femmes porteuses de VB, ce risque est respectivement estimé à 4.2 [2.1 - 8.4] pour les études réalisées avant 20 SA et même à 7.5 [1.8 - 31.6] pour celles réalisées avant 16 SA [21] .

 

Nature de la relation entre vaginose bactérienne et prématurité

La relation qui existe entre la présence d’une vaginose bactérienne et la survenue ultérieure d’avortements tardifs et d’accouchements prématurés apparaît de plus en plus comme étant de nature potentiellement causale [4,11]. D’une part, les germes retrouvés au niveau du liquide amniotique, du chorion ou du placenta en cas de menace d’accouchement prématuré ou d’accouchement prématuré sont les mêmes que ceux que l’on trouve dans la vaginose bactérienne [4,19] . D’autre part, les mécanismes qui mènent à la survenue de l’accouchement prématuré sont de mieux en mieux connus. Pour ce qui est de la vaginose bactérienne, l’hypothèse selon laquelle celle-ci favoriserait l’ascension de germes vers la décidua et les membranes ovulaires, provoquant alors une endométrite subclinique, puis une rupture prématurée des membranes et/ou une infection du chorion/de l’amnios/du liquide amniotique et/ou l’activation de cytokines et de prostaglandines est tout à fait plausible. Ce mécanisme a été schématisé par Goldenberg [4] (Figure 5) puis par Romero [22] qui distingue quatre stades selon l’évolution de l’infection (depuis l’endométrite sub-clinique jusqu’au stade de broncho-pneumopathie fœtale) (Figure 6). Enfin, il est de plus en plus probable que cette ascension des germes a lieu au début de la grossesse. En effet, lorsque ces germes anaérobies sont retrouvés après recherche par PCR dans le liquide amniotique au début du 4e mois – lors de recherches menées au décours d’amniocentèses réalisées pour caryotype – le taux d’avortement tardifs ou d’accouchements prématurés des femmes enceintes concernées est très important, compris entre 60 et 90 % [23-25]. Il n’est donc pas étonnant de constater que toutes les mesures visant à empêcher ou à retarder de manière significative les accouchements prématurés spontanés aient jusqu’ici en partie échoué, que ces stratégies aient été basées sur la prescription de traitements tocolytiques [26] ou antibiotiques [27] . Au moment où la menace d’accouchement prématuré et/ou la rupture prématurée des membranes surviennent, les éléments physiopathologiques dont nous disposons – du moins pour ce qui pour ce qui est de l’infection - indiquent qu’il est beaucoup trop tard pour agir sur un mécanisme enclenché de nombreuses semaines auparavant [27-29].

 

Fréquence de la vaginose bactérienne

La fréquence de la vaginose bactérienne a principalement été étudiée dans la population générale Nord Américaine. Elle est comprise entre 14 et 34 % selon les séries [30-32]. Les études européennes sont rares et ont retrouvé des fréquences bien moindres, comprises entre 4 et 14 % selon les séries [17,33-35]. Certains facteurs socio-culturels lui seraient liés: le fait d’avoir un niveau socio-culturel faible, d’être de race noire ou bien de consommer du tabac [30-32].

 

Prévention de la prématurité par traitement de la vaginose bactérienne en cours de grossesse

Le rôle potentiellement causal de la vaginose bactérienne dans la génèse de la prématurité spontanée a amené à envisager des traitements antibiotiques, qu’il s’agisse d’une administration par voie orale [20,32,35-40] ou par voie vaginale [34,41,42]. Entre 1991 et 2003, onze essais randomisés [20,32,34-41,42] ont concerné des femmes enceintes dont toutes ou une partie étaient porteuses de vaginose bactérienne, qu’elles soient à haut risque (antécédent de prématurité ou d’avortement tardif) ou à faible risque (aucun antécédent de prématurité). Ces essais ont principalement utilisé le métronidazole [32,37,39,40] ou bien la clindamycine [20,34,35,41,42] mais parfois des antibiotiques ou des associations moins adaptées au traitement des infections anaérobies comme l’amoxicilline [36], ou bien l’association métronidazole-erythrocine [38]. Les inclusions ont concerné des patientes dépistées pour la vaginose entre 8 SA et 34 SA et traitées dans un délai pouvant aller jusqu’à huit semaines. Rassemblés en méta-analyse par McDonald et al. [43] (figure 7) mais sans que les patientes puissent être séparées selon leur niveau de risque, les essais menés jusqu’en 2003 indiquent que la prescription antibiotique au cours de la grossesse a été suivie d’une diminution significative du risque de rupture prématurée des membranes (OR=0.14 [0.05-0.38]), d’une diminution non significative du risque d’accouchement prématuré <32 SA (OR=0.49 [0.05-5.1]), d’une diminution non significative de la prématurité en général (OR=0.83 [0.59-1.17]) et d’une absence de réduction de la mortalité périnatale (OR=2.2 [0.7 – 6.6]). Une étude plus récente – réalisée chez des patientes à bas risque et non prise en compte dans la méta-analyse de Mc Donald et al– vient de montrer une diminution significative des avortements tardifs et de la grande prématurité chez les femmes porteuses d’une flore vaginale anormale [35].

 

Limites des études randomisées menées jusqu’ici

Les limites de ces études sont dues au fait que certains traitements ont été administrés par voie vaginale (4 parmi 11) [20,34,41,42], le plus souvent au second trimestre [32,35-41] ou en début de troisième trimestre [20,42] mais toujours avec un nombre très limité de patientes au premier trimestre de la grossesse [34,35,37] (alors que tout indique que l’ascension et la prolifération des germes à partir de la cavité vaginale a lieu en tout début de grossesse, selon un mécanisme de mieux en mieux connu [4,22]. Certains échecs des traitements étudiés pourrait également être dus aux récidives de vaginose bactérienne qui surviennent dans 20 à 30 % des cas dans un délai de 2 à 4 semaines [34,43]. Ces résultats indiquent donc que des recherches complémentaires doivent être faites [11,43 ,44] en considérant (i) que seul un traitement antibiotique administré par voie générale (orale) serait susceptible d’avoir une efficacité (ii) que les patientes devraient être idéalement dépistées et traitées au premier trimestre de la grossesse (iii) que la répétition des cures d’antibiotique pourrait éventuellement limiter le risque d’échec du traitement.

 

Recommandations actuelles

Du fait de ces résultats encourageants mais non significatifs [43], les recommandations internationales s’accordent à indiquer que le dépistage et le traitement de la vaginose bactérienne devraient faire l’objet de travaux complémentaires [43,44] . Il existe pourtant une divergence de taille entre les recommandations anglo-saxonnes et françaises. Alors que les recommandations anglo-saxonnes ont indiqué jusqu’ici qu’il n’existe pas suffisamment d’argument pour rechercher et traiter la vaginose bactérienne durant la grossesse (y compris chez les femmes à haut risque) [44], les recommandations faites en France par l’Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Evaluation en Santé (ANAES) indiqaient dès 2001 [45] la nécessité d’un dépistage et d’un traitement de la vaginose bactérienne chez les femmes aux antécédents d’accouchement prématuré et la nécessité de travaux complémentaires chez les femmes à bas risque. Ces recommandations, basées en grande partie sur la même littérature [43] devraient cependant aboutir prochainement aux mêmes conclusions… et les dernières mises au point anglo-saxonnes vont dans le sens d’un dépistage et d’un traitement systématiques chez les patientes à haut risque [46].

 

 

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